遭遇机械臂砸伤后，患者的颈椎就像是被劈断，如何救治？上海长征医院颈椎外科陈华江医生还原诊疗过程。
撰文 |凌 骏
责编丨汪 航
从业近30年，上海长征医院颈椎外科病区主任陈华江教授接诊过无数凶险的颈椎外伤患者，但称得上是“身首离断”的，他还是第一次遇到。
眼前这位患者，几乎已被宣判“死刑”。影像学检查显示，患者发生了罕见的大跨度颈椎离断式脱位，脊髓严重挫伤、关键的神经血管结构撕裂。
“我们查阅了国内外大量文献，都没见过颈椎分离这么严重的病例，更别提治疗后存活的。”陈华江告诉“医学界”。
据介绍，若决定手术，医生要面对骨折脱位、损伤、严重脑脊液漏等众多不确定因素，并且术中的诸多难题没有前例可循，每一个潜在的风险，都可能造成下不了台的局面。
如何完成这台超高难度的手术？陈华江教授向“医学界”还原了救治过程。
“身首离断”，手术难度堪比登天
今年5月31日，患者张先生不幸被机械臂砸中后颈部，当场跌倒在地，意识模糊，口鼻腔出血。
由120送到当地医院后，接诊医生见他下肢已无法活动，立即安排了CT检查。在检查途中，张先生出现血压骤降，医生立即予以补液扩容，维持血压。
“当拍片结束返室后，患者又出现了心跳暂停，医生行心肺复苏约3分钟后才抢救回来。”陈华江告诉“医学界”，此时影像结果显示，张先生的颈椎就像是被“身首离断”，把所有人都惊住了。
之后，张先生被紧急转运至上海长征医院。接到患者后，陈华江医生迅速联合急诊科、重症医学科、麻醉科组成多学科专家组，发起会诊。
“当时若不进行手术，张先生的结局十分明确。”陈华江告诉“医学界”，脊髓损伤必然会逐渐向上蔓延，最终累及呼吸和心血管中枢，造成患者死亡。
但若积极治疗，专家组讨论认为，手术难度堪比登天。
首先，患者的椎动脉已损伤闭塞，极易出现术中再次大出血。
人共有两条椎动脉，分别位于颈部左右两侧。CT造影检查显示，张先生的右侧椎动脉已经断裂，幸运的是正好被骨折软组织移位和血凝块堵住，椎动脉闭塞了。而左侧椎动脉遭到牵拉，“就像一根被拉长的细管”，勉强维持着血供。
“椎动脉压力很高，术中一旦出现血凝块掉落或松动，几秒钟内出血量就可达1000至2000毫升，人可能很快就没了。”陈华江说。
CT三维重建提示颈椎离断部位情况严重复杂
其次，没有任何现成的手术方案可供使用。
据陈华江介绍，患者颈椎前后的骨和软组织全断了，面对如此严重的颈椎骨折脱位，单纯的颈椎前路手术钢板固定力量有限，需要采用颈椎后路，或前路联合后路手术进行复位固定。
“但张先生受伤部位在颈后部，颈后部皮肤有大面积破损，后路手术感染风险很大。加上离断的颈椎之间有大量血凝块和脑脊液，一旦细菌感染，可能会导致致命的颅内感染。”陈华江说。
更棘手的是，张先生还不具备进一步完善影像学检查的条件。
“他的伤太重了，连完善检查都存在极大的生命安全风险，稍一挪动身体，他的血压就掉到50以下，连基本生命体征都难以维持稳定。”
这也意味着，若要开展手术，术前陈华江和团队无法知晓受伤部位的全貌，面对如此严重的损伤，在手术台上也只能是“走一步、看一步”。
挑战“不可能”
“不管怎么样，哪怕只有一线生机，我们也愿意尝试，不能让孩子没有父亲。”陈华江告诉“医学界”，这是患者家属术前的请求，也让多学科团队最终决定放手一搏。
术前，袁文教授、陈华江教授、王新伟教授、曹鹏教授及急救科李问放主任、麻醉科袁红斌主任、付海龙副主任组织多次会诊，完善方案，确保手术开展。
陈华江教授首创性地提出了——“卫星钢板辅助分步复位内固定术”。这是一种全新的颈椎前路复位方案，相当于结合现有材料、术式后的一种组合式创新，能为这一例极度不稳定的患者，提供一次性前路颈椎复位并重建充分的稳定性。
“之所以此前没有人提出或尝试过这种方案，是因为根本没有那么严重的病例需要用到。即便有，也基本都直接使用后路手术了。”陈华江告诉“医学界”。
有了大致的手术方案，多学科团队也通过进一步地细致评估，针对术中可能出现的各种极端风险，如难以控制的大出血、循环崩溃、脑灌注不足等，制定了详尽的应急预案和手术路线图。
6月18日13时，手术正式开始，在打开并分离患者颈椎前侧软组织后，发现颈部有大量淤血肿块，椎前筋膜也全部鼓起，“由于它们阻碍了手术视野，一时难以判断下方是什么部位或组织。”陈华江说。
陈华江教授、王新伟教授与麻醉科团队紧密协同完成手术
为此，陈华江先用一根针缓慢进行尝试，明确脑脊液和血凝块，并仔细清除，完全离断的两段颈椎也随即暴露在视野中。
“由于两节椎体分离得非常远，我们先想办法尽量靠拢，然后清理掉椎间盘的残渣。”陈华江说，在复位的过程中，他先在上端椎体打入了椎体钉，术者与助手则通过反向使用撑开器，牵拉撬拨等多种方式，最终将两节分离椎体 压紧。
在助手的辅助下，陈华江迅速使用了两块卫星钢板，将上下两节椎体进行固定，随后，他又在脱位节段置入了两枚融合器进行加固。
团队创新性应用“卫星钢板”固定技术，为重建的颈椎提供了超强稳定性
陈华江表示，虽然整体思路清晰，但术中要在哪里固定螺钉、椎体能否固定牢靠等，没有先例可参考，完全依赖既往经验积累下的实时判断。
此外，在如此狭小的空间进行复杂的复位操作，“看着只是在动骨头，其实周边的血管、神经都会受到拉扯。这也要求我们要‘胆大心细’，既要避免二次损伤，还得追求操作成功率。如果一两次复位不成，反复尝试，血管受累破裂，很快出血就会遮盖操作视野。”陈华江说。
幸运的是，在陈华江团队细致的操作下，所有此前担心的意外都没有发生。
历时约3小时，手术顺利结束，张先生约2.4至2.6厘米宽的椎体上，被植入了两块钢板和两块融合器，不仅实现了完全的解剖复位，也避免了传统前路手术中，术后万一脱位，还得再做后路手术的风险。
术后当天，张先生便脱离了升压药，生命体征维持稳定。同时，在ICU团队的精心照护下，他的呼吸功能也逐步改善，呼吸机参数越调越低，肺部没有出现明显的感染。
“目前，张先生已顺利出院，在家乡当地的医院进行康复训练。最长一次，他能够脱离呼吸机长达36小时，上肢和肩部能运动且仍在持续恢复中。”陈华江说。
向“无人区”进发
据陈华江介绍，此次成功救治的消息传开后，他和团队收到了来自全国各地医生的问询信息。
“他们表示从未见过这样的患者，想知道具体的救治细节，学习经验。很多国内著名的脊柱外科前辈也纷纷点赞，认为非常罕见，难度极大。”陈华江说。
事实上，某种程度而言，张先生也算是“幸运”的。
“他的右侧椎动脉断裂，无法修复，而椎动脉是大脑的主要血供来源，对于大多数人，仅剩下左侧椎动脉，极易发生脑梗等不良事件。但张先生正好能耐受较差的血供条件，这给我们的成功救治奠定了客观基础。”陈华江说。
但更多的则是依赖于团队在过去几十年间，治疗各类复杂危重患者所积累的经验。
上海长征医院脊柱外科作为国内顶尖的脊柱疾病诊疗中心，从20世纪70年代中期开始，就以颈椎病临床研究为起点，对颈椎伤病发病机理和手术疗法进行了广泛研究。
在历任骨科科主任、脊柱外科学科带头人的带领下，近年来科室每年脊柱外科手术量在1万4千例以上，并建立了特色的脊柱脊髓伤病诊疗体系，不仅临床救治优良率达到世界一流水平，也为我国脊柱外科培养了一大批优秀的学科人才。
陈华江表示，脊柱外科，尤其是颈椎外科总是充满风险。很多时候，都需要医生在面对“不可能时”挺身而出，为患者争取生存的机会。
而经此一例，针对未来可能遇到的类似危重创伤，陈华江和团队也积累了更多宝贵的经验和思路。他表示，团队还将继续向颈椎外科的“无人区”进发，不断挑战技术的极限。
（封面图与本文无关）
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：王奥雅
值班编辑：郭雪梅
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